אישור יציאה כללי בתחום הרשות - שכבת י'ב

בס"ד

* שם התלמידה:

* מכיתה י'ב:

הריני מאשר/ת לבתי לצאת בתחום רשות עיריית גבעת שמואל במסגרת הפעילויות השונות של האולפנה בשנה"ל תש"פ.

* שם ההורה:

נקה חתימה